Psychoterapia
psychodynamiczna

Psychoterapia psychodynamiczna to jeden z głównych i najcześciej stosowanych rodzajów psychoterapii. umożliwia głębokie zrozumienie siebie i ma udowodnioną w badaniach skuteczność.  Jest to nurt psychoterapii, który stosuję w swojej pracy.

W tym tekście chcę przedstawić psychoterapię psychodynamiczną w sposób, który będzie przydatny dla osób chcących ewentualnie z niej skorzystać. Bardziej od strony praktyki, tego, co pacjent może doświadczyć, niż od strony teorii, którą posługuje się terapeuta. 

Opisuję tutaj psychoterapię indywidualną dla dorosłych, czyli spotkania jednego pacjenta z terapeutą. Psychoterapia psychodynamiczna jest też stosowana w pracy z dziećmi oraz z grupami.

Co charakteryzuje psychoterapię psychodynamiczną?

Zajmuje się leczeniem

To, czy jakakolwiek psychoterapia jest leczeniem w ścisłym tego słowa znaczeniu, jest sprawą złożoną. Nie jest to takie oczywiste, jak może się wydawać. Psychoterapeuci psychodynamiczni decydują się traktować swoją pracę jako leczenie. Dlaczego?

Jeśli coś leczymy, musimy wpierw uznać, że jest to zaburzone, źle działa. Musimy mieć zatem  teorię, określająca jak działa psychika i co będzie zaburzeniem. Wiele rodzajów psychoterapii nie posiada takich teorii. Inne rodzaje wcale nie rozróżniają zaburzeń, lub wręcz twierdzą, że one nie istnieją. 

Psychoterapeuci psychodynamiczni nie zajmują się rozwojem i samodoskonaleniem. Podejmujemy jedynie działania leczące. Posługujemy się złożonymi teoriami funkcjonowania ludzkiego umysłu. Diagnozujemy zaburzenia i staramy się, wraz z pacjentem, uzyskać zmianę. Dlatego też o osobach korzystających z naszej pomocy mówimy pacjent, nie klient – nawet w prywatnym gabinecie.

 Sto lat doświadczeń

Psychoterapia psychodynamiczna wywodzi się z psychoanalizy, stworzonej przez Freuda pod koniec XIX wieku. To od psychoanalizy zaczyna się historia psychoterapii. W XX wieku powstały różne rodzaje psychoterapii, w dużej mierze w wyniku krytyki psychoanalizy. Nurt psychodynamiczny powstał w latach 70-tych nie jako całkowite odcięcie się od psychoanalizy, ale jako jej unowocześnienie i dostosowanie do praktycznych wymogów nowych czasów. Jeśli brać pod uwagę teorię zaczerpniętą z psychoanalizy, to mamy do czynienia z ponad stuleciem doświadczeń i wiedzy.

Nowoczesna

Z założenia ta forma terapii ma łączyć dorobek psychoanalizy z dorobkiem naukowym neurologii, medycyny, psychologii, itp. W niektórych krajach, w tym w Polsce, często spostrzega się psychoterapię psychodynamiczną jako 'przestarzałą’. Jest to mit. Z jednej strony, badania potwierdzają skuteczność tej szkoły psychoterapii, więc nie może być ona taka znowu przestarzała. Z drugiej strony, dla psychoterapeuty psychodynamicznego pierwszeństwo w rozumieniu problemów pacjentów powinny mieć wyniki nowoczesnych badań. To znaczy, jeśli np. wpółczesne badania neurologiczne stoją w sprzeczności z jakimś elementem teorii psychoanalitycznej, to należy odrzucic teorię. Co może być zaskakujące, taka potrzeba wcale nie pojawia się często.

Powstają też nowe teorie, a stare okazują się czasami wyprzedzać  swoje czasy. W dorobku psychoanalizy i psychoterapii psychodynamicznej są idee, które inspirują świat naukowy i psychiatrię. Niektóre pokazywały dużo wcześniej taki sposób rozumienia ludzkiego umysłu i jego zaburzeń, jaki obecnie jest coraz bardziej doceniany.

Skuteczność

Oczywiście to wszystko było by bez znaczenia, gdyby nie dało się wykazać skuteczności. Psychoterapia psychodynamiczna jest powszechnie stosowana od dziesięcioleci w gabinetach prywatnych, ale również w służbie zdrowia, w tym w szpitalach psychiatrycznych. Potwierdza ona w ten sposób swoją skuteczność w praktycznym działaniu. Ostatecznym, obiektywnym potwierdzeniem skuteczności różnych oddziaływań są dobrze zaprojektowane badania naukowe. Potwierdziły one wielokrotnie, że psychoterapia psychodynamiczna jest skuteczna w leczeniu zaburzeń psychicznych.  

»   WKRÓTCE: Skuteczność psychoterapii

Pomaga w większości problemów psychicznych

Psychoterapia psychodynamiczna zajmuje się szerokim wachlarzem problemów psychicznych, właściwie ich większością. Formy pomocy dzielimy na leczenie i wsparcie. O leczeniu mówimy gdy sama terapia, ewentualnie uzupełniana leczeniem farmakologicznym, może doprowadzić do zmiany. Są jednak ciężkie choroby psychiczne, jak na przykład schizofrenia czy CHAD, w których to leczenie farmakologiczne odgrywa główną rolę, a psychoterapia pełni funkcję wspierającą – pomaga, ale nie wyleczy. 

Psychoterapia psychodynamiczna pomaga również gdy problemy psychiczne wynikają z trudnych okoliczności, a nie zaburzeń – wtedy potrzebna jest pomoc w przejściu przez ciężki i bolesny czas w życiu i wyjściu z trudności. Taką formę pomocy również określamy wsparciem.

Niezależnie od rodzaju problemu, nie każda osoba może skorzystać z psychoterapii psychodynamicznej. Wymaga ona chęci i zdolności do refleksji nad pracą własnego umysłu. Kwalifikacja do terapii następuje podczas konsultacji – o tym niżej.

»   Czy psychoterapia jest dla mnie?

Koncentracja na źródle problemu

Są psychoterapie, w których oddziaływanie terapeutyczne obejmuje jedynie objawy. W psychoterapii psychodynamicznej staramy się dotrzeć do źródła problemu. Chcemy zrozumieć mechanizmy psychiczne, jakie wytwarzają objawy, i działać na te mechanizmy. Jest to związane z potrzebą poznania całej osobowości pacjenta i zrozumienia, co w niej działa w sposób zaburzony. Wiąże się to z rozmawianiem o wielu aspektach życia i doświadczenia pacjentów, nie tylko o tych związanych bezpośrednio z objawami. Dzięki temu chcemy osiągnąć trwałą zmianę oraz zredukować możliwość wystąpienia nowych problemów.

W wyniku tego czasami powstaje zaskakująca i pozornie paradoksalna sytuacja. Na przykład, pacjent może zgłosić się z problemem występowania całkowicie niezrozumiałych, nagłych ataków silnego lęku, których nie potrafi połączyć z jakąś przyczyną. Podczas psychoterapii temat ten może być wzglednie rzadko poruszany. Rozmowa bedzie toczyć się na inne tematy, np. relacji w pracy czy związku. Ale po pewnym czasie okazuje się, że objaw ataków lęku znika. Zaś pacjent zyskuje głebokie zrozumienie tego, jak działa umysł, poznaje siebie, uczy się radzić sobie z różnymi trudnościami w relacjach i w sobie. Dzieje się tak dlatego, że poprzez poznanie funkcjonowania osobowości pacjenta poznajemy źródła różnych problemów i działamy właśnie na nie.

Psychoterapie krótkoterminowe zazwyczaj będą się koncentrowały na usunięciu samych ataków lęku. O ile mogą być skuteczne, często nie usuwają źródła problemu, więc po pewnym czasie pojawiają się inne objawy, jako nowa ekspresja tego źródła.

Jest to zazwyczaj psychoterapia długoterminowa

Jak zresztą większość form psychoterapii. To, czego boleśnie doświadcza pacjent, jest albo przejawem mniejszych lub wiekszych zaburzeń osobowości, albo efektem czynników sytuacyjnych, albo efektem problemów neurologicznych – lub jakąś mieszanką tych elementów. Gdy w grę wchodzą czynniki sytuacyjne, często wystarczy krótka terapia wspierająca. Gdy problem tkwi w osobowości – zmiana zaburzonych mechanizmów zazwyczaj wymaga czasu. Ponieważ szukamy źródła problemu i chcemy wprowadzić trwałą zmianę, psychoterapia psychodynamiczna jest  terapią długoterminową.

W większości wypadków terapia trwa około 3 do 5 lat. Dokładny czas różni się, w zależności od problemu i indywidualnych cech pacjenta. Są sytuacje, gdy spotkania będą trwały krócej, są zaburzenia, w których pomoc potrzebna jest dłużej niż 5 lat.

Aby terapia była skuteczna, potrzebna jest regularność. Minimum raz w tygodniu w stałym terminie. Czasami jednak zalecane, lub wręcz konieczne, są spotkania dwa razy w tygodniu.

»   WKRÓTCE: Psychoterapia krótko- i długoterminowa

Neutralność i otwartość psychoterapeuty

Ten punkt charakteryzuje znaczną wiekszość szkół psychoterapii, nie tylko psychodynamiczną. Sądzę jednak, że warto to tutaj podkreslić.

Psychoterapeuta psychodynamiczny ma postawę otwartą i neutralną. Otwartą, czyli jest zainteresowany jak najlepszym poznaniem i zrozumieniem pacjenta. Neutralność rozumie się na różne sposoby. Tutaj chodzi mi o to, że pacjenci i ich zachowania nie są przez terapeutę wartościowane, oceniane. Psychoterapeuta stara się pozostawać obiektywnym i bezstronnym, jednocześnie troszcząc się o dobro pacjenta.

Podobnie jak lekarz, psychoterapeuta nie powinien selekcjonować pacjentów na tych, których poglądy, religia, rasa, orientacja seksualna, czy jakakolwiek inna cecha bardziej lub mniej mu odpowiadają. A tym bardziej nie może próbować zmieniać w pacjencie tego, co mu nie odpowiada. Psychoterapeuta diagnozuje zaburzone mechanizmy i pomaga je naprawiać, jednocześnie wspierając pacjentów w tej trudnej drodze.

»   Czy nie będę oceniana/oceniany?

Tajemnica zawodowa

Jak wyżej, ten punkt tyczy się każdej profesjonalnej psychoterapii, nie tylko psychodynamicznej. Pełnoletni pacjent jest objęty szczególną ochroną – psychoterapeutę obejmuje tajemnica zawodowa. Nie może nikogo informować o przebiegu psychoterapii i o omawianych treściach. Nie wolno nawet ujawniać, czy dana osoba jest pacjentką/pacjentem. Nie tyczy się to koniecznych konsultacji z innymi psychoterapeutami, podobnie jak np. w przypadku lekarzy. W Polsce jedynie sędziowie, i to tylko w sprawach kryminalnych, mogą zdjąć tajemnicę zawodową.

Czego się spodziewać

Na pewno nie leżenia na kozetce i milczącego psychoanalityka z brodą. Jest to raczej nieaktualne wyobrażenie o klasycznej psychoanalizie. (Wielu, jeśli nie większość, psychoanalityków nie stosuje obecnie kozetek.) Podczas psychoterapii psychodynamicznej pacjent i psychoterapeuta spędzają czas na rozmowie prowadzonej w zacisznym gabinecie, siedząc przed sobą w fotelach.

Konsultacje / Diagnoza

Wpierw następują tzw. konsultacje, zazwyczaj 3 do 5 spotkań. Dla terapeuty jest to czas na rozpoznanie z jakimi trudnościami ktoś przychodzi. Diagnozuje nie tylko problem, stara się również wstępnie poznać osobowość pacjenta, sposób funkcjonowania różnych mechanizmów psychicznych. Decyduje, czy dana osoba kwalifikuje się do psychoterapii psychodynamicznej i jaką formę ona przybierze.

Kończąc konsultacje terapeuta przedstawia jak rozumie problemy pacjenta w tym momencie. Informuje również o innych kwestiach, np. czy potrzebne są spotkania 2 razy w tygodniu lub czy zaleca równoległe leczenie farmakologiczne. 

Nie zawsze można się spodziewać czegoś zaskakującego czy diagnozy w stylu medycznym, nadania problemowi etykiety. Ale psychoterapeuta może określić np. czy depresja jest częścią większego problemu, czyli czy wynika z zaburzeń osobowości, czy z tymczasowej, trudnej sytuacji. Przede wszystkim, dzięki konsultacjom psychoterapeuta może zrozumieć funkcjonowanie psychiki pacjenta i dowiedzieć się, jak prowadzić terapię. 

Potencjalny pacjent ma możliwość zadawania pytań o to jak wyglada psychoterapia, jakie są rokowania, itp. Może po prostu sprawdzić psychoterapeutę, jego kwalifikacje czy postawę. Może przekonać się, czy chce zaangażować się w psychoterapię u tego właśnie specjalisty i wejść w długotrwałą relację z tym właśnie człowiekiem.

Ustalanie celów

Ważną częścią konsultacji, po diagnozie, jest ustalenie celów terapeutycznych. Są to efekty, które pacjent chce osiągnąć dzięki terapii. Nie zawsze jest to prosta sprawa. O ile łatwo jest stwierdzić, że na przykład nie chcemy ataków paniki i jako cel ustalić ich usunięcie, to na przykład „Chcę być pewna siebie” nie jest dobrze sformułowanym celem, bo psychoterapia psychodynamiczna zajmuje się leczeniem, a nie samorozwojem. Możemy na przykład zmienić mechanizmy psychiczne prowadzące do dużego lęku przed ludźmi. To, ewentualnie, może dać efekt większej pewności siebie.

Dzięki właściwie ustalonym celom będzie wiadomo, na czym koncentrować się najbardziej, o czym rozmawiać, oraz pomogą one w ocenie postępów.

Kontrakt

Na koniec konsultacji zawiera się tak zwany kontrakt – nie ma on mocy prawnej i zwykle jest tylko ustny. Jest to omówienie zasad uczestnictwa w terapii, zobowiązań pacjenta i terapeuty. Ważną częścią kontraktu jest ustalenie celów. Po jego zawarciu rozpoczyna się właściwa psychoterapia.

Sesja

Sesja to nazwa pojedynczego spotkania w trakcie psychoterapii. Jest rozmową trwającą 45-50 minut. Różni się od spotkania konsultacyjnego. 

Podczas psychoterapii psychodynamicznej to pacjent rozpoczyna sesję i decyduje, o czym chce rozmawiać. Wybiera tematy związane z problemami i celami terapeutycznymi, lub inne, najbardziej ostatnio emocjonujące, czy też inaczej istotne. W trakcie sesji rozmowa może zejść na zupełnie inne tematy. Zadaniem pacjenta jest mówić swobodnie, nie starając się ograniczać lub kontrolować. Mówić o wszystkim, co przychodzi do głowy. Dzięki temu z jednej strony pacjent przekazuje terapeucie to, co ważne, a z drugiej pozwala poznawać siebie i swoją psychikę.

Może wydawać się to chaotyczne, ale po pewnym czasie prowadzi do konkretnych efektów. To, co dzieje się w naszej głowie i o czym mówimy nie jest przypadkowe. Psychoterapeuci psychodynamiczni potrafią z tego pozornego chaosu uzyskać obraz funkcjonowania umysłu pacjenta, jaki nie byłby osiągalny w inny sposób. 

Psychoterapeuta słucha, dopytuje.  Kiedy jest gotowy, komentuje w odpowiedni sposób, starając się ukazać pacjentom działanie mechanizmów i wpłynąć na nie. Pacjent i psychoterapeuta wchodzą w dialog na temat funkcjonowania psychiki pacjenta, konkretnych mechanizmów. Wspólnie starają się je zrozumieć. Terapeuta posiada profesjonalną wiedzę, ale to pacjent ostatecznie potwierdza hipotezy terapeuty, gdy ma poczucie, że „to faktycznie o nim“.

W psychoterapii psychodynamicznej psychoterapeuta może często mówić o relacji terapeutycznej – o tym, jak pacjent reaguje na terapeutę i co to mówi o mechanizmach psychicznych. Relacja ma szczególne znaczenie, choć wiele zależy od konkretnej osoby. Dzięki analizie relacji możemy lepiej zrozumieć mechanizmy psychiczne, ale też, co ważniejsze, wpływać na nie.

Zmiana w psychoterapii psychodynamicznej

Nasz umysł posługuje się schematami przeżywania siebie i innych, powstającymi w wyniku interakcji przeszłych doświadczeń i czynników biologicznych. Uruchamiają się one automatycznie, bez świadomej kontroli. Mają one decydujący wpływ na to, jak przeżywamy siebie i innych. W psychoterapii psychodynamicznej opisujemy te schematy jako relacje z obiektem. Inne istotne mechanizmy psychiczne w tym modelu to mechanizmy obronne. Chronią one naszą psychikę zarówno w zwykłych, codziennych sytuacjach, jak i w zdarzeniach traumatycznych.

Schematy relacji i mechanizmy obronne, które w przeszłości były przystosowaniem do trudności, później stają się często niekorzystne. Wytwarzają też szkodliwe wewnętrzne konflikty, lub nie pozwalają na dojrzałe rozwiązanie konfliktów będących elementem naszej natury. Wszystko to może działać poza świadomością. I często nie rozumiemy, co się dzieje i dlaczego.

Jak zachodzi zmiana? Od strony neurologicznej, zmiana mechanizmów i schematów jest możliwa, gdy ścieżki nerwowe, w których są one zapisane, zostają zmodyfikowane. Ścieżki muszą być wpierw aktywowane poprzez przeżycia w rozmowie i w innych sytuacjach. Wtedy może nastąpić modyfikacja, poprzez impulsy reprezentujące doświadczenia sprzeczne z dotychczasowymi zapisami. 

Od strony teorii psychoterapii modyfikacja następuje dzięki konfrontacji schematów i mechanizmów z nowymi informacjami i doświadczeniami. Psychoterapeuta pomaga zrozumieć i interpretować przeszłe i obecne doświadczenia w kontekście schematów relacji i mechanizmów obronnych, pokazując skąd biorą się problemy i cierpienie. Pomaga też w dojrzały sposób radzić sobie z wewnętrznymi konfliktami.

Wtedy pacjent ma możliwość wytworzyć nowe, korzystniejsze sposoby przeżywania siebie i innych. Może też lepiej radzić sobie z trudnościami, mając świadomość mechanizmów, które je wytwarzają.

Szczególnym rodzajem doświadczenia, wykorzystywanym do zmiany, jest sama relacja z terapeutą. To, co stanowi źródło problemów pacjentów, często się w niej ujawnia. Jest to doskonała okazja do pracy terapeutycznej.

Istotnym zadaniem terapeuty jest pomoc w przezwyciężeniu działania mechanizmów obronnych, niedopuszczających do zmiany, utrudniających ją. Psychoterapeuta wie jak kroczyć przez ten labirynt utrudnień i blokad, jak rozbroić go, by zmiana była możliwa. 

Współpraca z psychoterapeutą

Warto podkreślić, że psychoterapia jest współpracą między psychoterapeutą a pacjentem. Zadaniem terapeuty jest uważnie i bez uprzedzeń i oceniania słuchać, starać się zrozumieć przeżycia pacjenta oraz działanie umysłu i dzielić się tym, czego się dowiedział. Pacjent ma za zadanie swobodnie i otwarcie opowiadać o wszystkim, starać się zrozumieć i zastosować komentarze terapeuty, wnioski z terapii włączać do swojego codziennego życia. Razem podejmują wysiłek zmieniania.

Porównać to można do korzystania z pomocy dietetyka. Może nam uświadomić pewne rzeczy i pokazać, co robić, ale jeśli nie będziemy mieli determinacji, nie będziemy chcieli słuchać dietetyka i działać – nic z tego nie będzie.

Na koniec

Psychoterapia psychodynamiczna jest tym, co większość ludzi  wyobraża sobie, myśląc o psychoterapii. Pacjent i psychoterapeuta spędzają 45 minut  prowadząc rozmowę o tym, co dzieje się w umyśle pacjenta. To klasyczna psychoterapia, łącząca dziesięciolecia doświadczeń z klinik i gabinetów, z nowoczesną wiedzą psychiatryczną, neurologiczną i psychologiczną. To psychoterapia dla tych, którzy chcą zastanowić się nad sobą, chcą zrozumieć siebie, oraz wolą bardziej głębokie niż powierzchowne rozwiązania.